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トランベンの村

里親、申し込み書

下記をご記入いただき、送信確認ボタンをクリックしてください。
その後内容確認の画面が表示されます。
間違いがなければ、送信ボタンを押して下さい。
受信後、私どもから確認のメールをお送り致します。

注: 下記のデーターは、里親の申し込みを受け賜る為だけの
ものであり弊社以外の何人にも極秘扱いとして
おりますので、どうぞご安心下さい。

過去に里親をしたことがある。:  いいえ はい                 申し込み日:
お名前漢字: (全角) ローマ字:(半角
ご住所:
郵便番号: (半角) 生年月日日 例 dd/mm/yyyy 20/08/1970
電話番号: (半角)例***-***-****
電子メール: (半角)
ホームページ
またはブログ:

もしお持ちでしたらご記入下さい。
里子について:   自分で選ぶ お任せする。 小学生年生 中学生 年生 高校生年生
期間: 年      卒業まで
お支払い方法: 現金支払い 郵ちょ振込み Paypal
オンラインによるクレジットカード支払いはインドネシアではできません。
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