| より快適ダイビングしていただく為のアンケート |
| 海外旅行は： |
何度も経験がある。ハイイイエ |
バリ島へは初めて何回も
回目 |
| *お名前漢字： |
（全角）
ローマ字：（半角） |
| *ご住所半角ローマ字で： |
|
| *郵便番号： |
（半角）***-*** |
生年月日年月日 |
| *電話番号： |
（半角）例***-***-**** |
| 電子メールあれば： |
（半角） |
| *送信者の電子メール |
（半角） |
| *パスポート番号： |
発行日有効期限例2015/07/25 |
| インドネシアへは： |
（注）６ヶ月以上のパスポート有効残存日数が必要です。 |
| *緊急連絡先： |
お名前 電話番号 続柄 |
| ご予定： |
出発日年月日 往復便名 ご帰国日年月日 |
| 海外障害保険： |
出発前に加入する 加入しない ダイビングギア 持参する 持参しない |
| 食べ物： |
特に食べれないものまたは、香辛料などを記入ください。 |
| 認定ダイバーですか？ |
ハイ イイエ ハイと答えられた方は ランクをご記入下さい。 例OW |
| 今日までの潜水回数： |
約 回 上記イイエと答えられた方、認定コースのご希望があれば |
| ダイビングの興味： |
大物に興味がある マクロに興味がある。 カメラは持参するハイ イイエ |
| 特に撮影したい被写体 |
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| 車酔い： |
酔わない 酔う |
船酔いする 船酔いしない |
| 持病： |
ある なし 差し支えなければ聞かせてください。 |
| 言葉： |
日本語のみ 英語 インドネシア語 その他語 |
| 電源： |
バッテリー等の充電電源は１００V ２２０Vともお部屋にございます。 |
| 飲み水： |
生水は飲まないようにお願いします。 |
アフターダイブに時間があれば？
複数回答可能です。 |
1.特に観光地遺跡が見たい
2.現地の人々の生活が見たい 3.自然を満喫したい
4.文化芸術を見たい 5.現地でお祭りがあれば参加してみたい。
6.マリンスポーツをしたい 7.ボランティアをしたい |
| 趣味 |
差し支えなければお聞かせください。 |
その他日常生活で
気をつけておられる点 |
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なった方法 |
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雑誌から 友人から |
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